제품을 전량 회수하고 브랜드가 살았다 — 1982년 타이레놀이 만든 기준

1982년 가을, 미국 시카고 일대에서 같은 해열진통제를 복용한 사람들이 잇따라 사망했다. 조사 결과 일부 제품의 캡슐 안에 독성 물질이 들어 있었다.

혼입은 공장에서 일어난 일이 아니었다. 유통 단계에서 누군가 매장 진열대의 제품을 꺼내 손을 댄 뒤 되돌려 놓은 것으로 파악됐다. 범인은 끝내 특정되지 않았다.

회사 입장에서 보면 자사 공정의 결함이 아니었다. 그런데 회사가 내린 결정은 그 사실에 기대지 않았다.

회사가 실제로 한 일

대응의 요지는 셋이다.

첫째, 전국의 제품을 거둬들였다. 문제가 확인된 지역에 한정하지 않았다. 회수 규모는 수천만 병 단위로 보고됐고 금액으로도 큰 손실이었다.

둘째, 소비를 중단하라고 직접 알렸다. 사건 초기에 회사는 언론을 통해 해당 제품을 복용하지 말라고 안내했다. 자사 제품의 판매를 스스로 멈추는 안내였다.

셋째, 정보를 감추지 않았다. 확인된 사실과 확인되지 않은 사실을 구분해 공개했고, 조사 당국과 협조했다.

왜 이 결정이 어려운 결정인가

지금 보면 당연해 보이지만, 당시 이 결정에는 반대 논리가 여럿 있었다.

• 제조 결함이 아니므로 법적 책임이 크지 않을 수 있었다.
• 전량 회수는 사실상 문제가 있다고 인정하는 신호로 읽힐 수 있었다.
• 손실이 즉시 확정되는 반면, 그로 인한 이득은 불확실했다.
• 회수 범위를 좁히면 손실을 크게 줄일 수 있었다.

이런 상황에서 좁은 범위의 조치를 택하는 쪽이 훨씬 흔하다. 그리고 그 선택이 나중에 더 큰 비용으로 돌아오는 경우도 많다.

결정을 빠르게 만든 것은 미리 정해둔 우선순위였다

이 사례에서 자주 지적되는 것은 회사가 오래전부터 문서로 유지해온 경영 원칙이다. 그 문서는 회사가 책임을 지는 대상의 순서를 정해두고 있었고, 첫 자리에 제품을 쓰는 사람이 있었다.

이 순서가 중요한 이유는 위기 상황의 성질 때문이다. 사건이 터진 직후에는 정보가 부족하고 시간이 없다. 그 자리에서 원칙을 새로 만들면 대개 손실을 줄이는 쪽으로 기운다. 사람은 눈앞의 확정 손실을 피하려 하기 때문이다.

미리 정해둔 순서가 있으면 논의의 성격이 바뀐다. 무엇을 우선할지 다투는 대신 정해진 순서를 이 상황에 어떻게 적용할지를 논의하게 된다. 결정이 빨라지는 것은 그래서다.

이 사례를 잘못 읽는 방식

이 사건은 흔히 옳은 일을 하면 결국 보상받는다는 이야기로 요약된다. 그렇게만 읽으면 실무에 쓸 것이 별로 없다.

• 결과가 좋았다는 것이 결정이 옳았다는 증명은 아니다. 같은 결정을 하고 회복하지 못한 회사도 있다. 결과로 결정을 평가하면 다음번에 재현할 수 없다.
• 비용의 일부는 바깥으로 넘어갔다. 이 사건 뒤 개봉 흔적이 남는 포장이 업계 규정이 됐다. 즉 새 기준을 만드는 부담을 한 회사가 아니라 산업 전체가 함께 졌다.
• 되돌릴 수 없는 피해가 먼저 있었다. 회복된 것은 브랜드이지 사람이 아니다. 이 사례에서 배울 것은 대응이지 결말이 아니다.

남은 것은 포장이었다

사건 이후 산업에는 구조적 변화가 남았다. 뚜껑을 열면 흔적이 남는 봉인, 낱알 개별 포장, 겉포장의 밀봉 표시 같은 것들이다.

이 변화의 논리는 명확하다. 손을 못 대게 막는 것은 어렵지만, 손을 댔다는 것을 보이게 만드는 것은 가능하다. 완벽한 차단 대신 흔적 남기기로 방향을 바꾼 설계다.

몇 년 뒤 유사한 사건이 다시 발생하자 이 회사는 한 걸음 더 나갔다. 이물질을 넣기 쉬운 캡슐 형태 자체를 접고 단단한 정제형으로 바꿨다. 포장을 고치는 것으로 부족하다고 판단되자 제품의 형태를 바꾼 것이다.

회수는 왜 그렇게 어려운 결정인가

이 사례가 특별해 보이는 이유는 회수라는 조치가 실제로는 잘 내려지지 않기 때문이다. 그 이유는 조직 안에서 회수 결정이 놓이는 자리와 관련이 있다.

첫째, 손실이 한 부서에 집중된다. 회수 비용은 대개 특정 사업부의 손익에 잡힌다. 반면 회수로 막은 피해는 회사 전체에 흩어지고 숫자로 잡히지도 않는다. 결정권자가 자기 손익만 보면 회수는 언제나 손해다.

둘째, 판단 시점에는 정보가 가장 적다. 확실해질 때까지 기다리면 그동안 제품이 계속 나간다. 그런데 확실하지 않은 상태에서 회수하면 나중에 과잉 대응으로 지적받을 수 있다. 기다리는 쪽의 위험은 나중에 오고, 움직이는 쪽의 비용은 지금 온다.

셋째, 회수를 제안한 사람이 부담을 진다. 아무 일도 없었던 것으로 밝혀지면 그 제안을 한 사람의 판단이 문제가 된다. 반대로 회수하지 않아 사고가 커져도 책임은 넓게 흩어진다.

이 셋을 그대로 두면 어떤 원칙을 문서에 적어도 현장에서는 회수가 늦어진다. 그래서 원칙과 함께 결정 구조를 손봐야 한다. 회수 비용을 개별 사업부가 아닌 전사 계정으로 처리하거나, 일정 조건이 충족되면 자동으로 회수가 발동되도록 미리 정해두는 방식이 그런 장치다.

실무 적용, 그래서 뭘 하면 되나

• 위기 이전에 우선순위를 문서로 정해두라. 위기 중에 만든 원칙은 대개 그 위기에 유리한 쪽으로 만들어진다. 순서는 평온할 때 정해야 한다.
• 회수 범위 판단 기준을 미리 만들어라. 문제가 확인된 범위와 회수할 범위는 다르다. 어떤 조건에서 넓게 갈지를 미리 정하지 않으면 그때그때 손실 규모로 정하게 된다.
• 책임 소재와 대응 범위를 분리하라. 우리 잘못이 아니라는 판단과 우리가 나서지 않겠다는 판단은 별개다. 이 사례에서 회사는 앞의 것을 유지하면서 뒤의 것을 택하지 않았다.
• 차단이 어려우면 가시화를 설계하라. 모든 위험을 막을 수는 없다. 대신 무슨 일이 일어났는지 드러나게 만들 수는 있다. 포장 봉인이 그 사고방식의 물리적 형태다.
• 정보 공개에서 확인된 것과 확인되지 않은 것을 갈라 말하라. 모른다고 말하지 못하면 추측을 말하게 되고, 그 추측이 틀리면 신뢰가 한 번 더 무너진다.

정리하면 이렇다. 위기에서 좋은 결정을 내리게 만드는 것은 그 순간의 판단력이 아니라 미리 정해둔 순서다. 그 순서가 없으면 시간이 부족한 자리에서 손실을 계산하게 되고, 손실 계산은 거의 언제나 좁은 대응을 가리킨다.

본 콘텐츠는 공개된 기록을 바탕으로 한 정보 해설이다. 회수 규모와 손실 금액은 자료에 따라 집계 기준이 다르며, 사건 자체는 인명 피해가 발생한 범죄 사건임을 밝혀 둔다.

작성: Inkmoat 편집팀 — 결말이 아니라 대응의 순서를 본다.

참고

• 1982년 의약품 이물질 혼입 사건의 경과와 전국 단위 자발적 회수
• 사건 이후 도입된 개봉 흔적 표시 포장 규정
• 유사 사건 재발 이후의 캡슐 제형 중단 결정
• 위기 이전에 정해둔 책임 우선순위가 의사결정 속도에 미치는 영향
• 회수 비용의 귀속 구조가 결정 지연에 미치는 영향